（××××）××法委赔字第××号

　　赔偿请求人……（姓名、地址等基本情况）。

　　（如是法人或其人组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址：法定代表姓名、职务；委托代理人姓名、地址）。

　　赔偿义务机关……（名称）。

　　法定代表人……（姓名、职务）。

　　委托代理人……（姓名、住址）。

　　复议机关……（名称）。

　　法定代表人……（姓名、职务）。

　　委托代理人……（姓名、住址）。

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关的决定情况、复议机关的复议情况）。赔偿请求人于××××年××月××日向本院赔偿委员会提出赔偿申请。

　　经审查，本院赔偿委员会认为，……（写明不符合赔偿请求人法定主体资格，或赔偿申请等违反程序性规定的理由）。本院赔偿委员会决定如下：

　　驳回赔偿请求人……（姓名或名称）的赔偿申请。

　　××××年××月××日

　　（院印）

　　（送达本决定书应使用送达回证）